שם: __________

משפחה: __________

תאריך לידה: ______/____/____

גובה: _________

משקל: _________

ממוצע ציונים: _________

מספר ת"ז: __________

רשיון נהיגה: ___________

דרגה בתנועת הנוער: _______________

כתובת: ________________

עיר: _______________

מיקוד: _______________

האם יש לך הורה אחד זכר ואחד נקבה: כן/לא

הסבר: ___________________________________________

מספר השנים בהן הם נשואים זה לזה: _____________

האם יש ברשותך/בבעלותך רכב מסחרי?

טנדר גדול במיוחד?

מזרן מים?

האם יש לך עגיל באחת מהאוזניים, פירסינג באף או בטבור? קעקוע? __________________

הסבר ב-50 מילים או פחות, מה משמעות המשפט "אל תיגע בבת שלי" עבורך:

הסבר ב-50 מילים או פחות, מה משמעות המילים "התנזרות" ו-"פרישות" עבורך:

הסבר ב-50 מילים או פחות, מה משמעות המילה "מאוחר" עבורך:

בית הכנסת אליו אתה הולך: ________________

באיזה תכיפות? ____________________

הזמן הנוח ביותר לראיין את אביך: ________ אמך: ___________ הרב: _______

ענה על ידי השלמה במקומות הריקים. אנא הרגש חופשי לענות. כל התשובות הן חסויות (כלומר אני לא אגלה לאף אחד; בחיי, אני מבטיח).

אם נוריתי (מלשון יריה), המקום האחרון על גופי בו ארצה להיפגע הוא:

אם הוכיתי, העצם האחרונה בגופי שארצה שתישבר היא:

מקומה של האישה הוא:

הדבר היחידי שאני מקווה שלא אשאל עליו בטופס זה הוא:

כאשר אני פוגש בת בפעם הראשונה, הדבר הראשון שאני מבחין בו הוא:

הערה: אם התשובה מתחילה ב-"ח", "ת", "ש" או "י", הפסק למלא את הטופס, השאר את הראש נמוך והתחל לרוץ בזיגזגים.

מה תרצה להיות אם תגדל?

אני נשבע, שכל המידע המופיע להלן הינו אמיתי ונכון למיטב ידיעתי, בגזר דין מוות, ביתור, חומצה מעכלת, צליבה, קירקוף, חישמול, עינוי טיפות מים סיני, וענבל גבריאלי.

חתימה: ________________ (השם שלך, אדיוט)

תודה לך על ההתעניינות. נא אפשר שש עד שמונה שנים כדי לעבד את בקשתך. הודעה בכתב תשלח לכתובתך במידה והבקשה תאושר. במידה והבקשה תדחה, תיודע על ידי שני גברים גדולים הנושאים שק פלסטיק שחור, שיגיעו אליך. אתה מוזהר בזאת לנקוט במשנה זהירות.